Introducción

Antecedentes del proyecto

Uganda se ha perfilado, a lo largo de las últimas décadas, como uno de los países de acogida de personas refugiadas más importantes del mundo, impulsado por sus políticas progresistas en materia de refugiados y su proximidad geográfica a países que sufren conflictos e inestabilidad prolongados. La política de puertas abiertas del país, consagrada en la Ley de Refugiados (2006) y el Reglamento de Refugiados (2010), ha permitido a las personas refugiadas el acceso a la tierra, a los servicios públicos y a la libertad de movimiento. Si bien este enfoque ha sido ampliamente reconocido como un modelo para la inclusión de los refugiados, ha ejercido simultáneamente una presión considerable sobre unos sistemas nacionales ya limitados, especialmente en los sectores de la salud y la protección.

El proyecto “Protegiendo la dignidad de las personas refugiadas en Uganda: respondiendo a la violencia sexual y de género como una violación de los derechos humanos y un problema de salud pública” fue diseñado dentro de este complejo contexto humanitario. Se basó en más de cinco años de colaboración entre Farmacéuticos Mundi (Farmamundi), Africa Humanitarian Action (AHA) y Emesco Development Foundation (EMESCO), organizaciones que habían ejecutado conjuntamente múltiples intervenciones de salud y protección dirigidas a poblaciones refugiadas en Uganda. El proyecto representó una continuación y consolidación de iniciativas anteriores, incorporando las lecciones aprendidas de programas previos para fortalecer tanto la calidad como el alcance de la respuesta humanitaria.

El objetivo de la intervención fue contribuir a la promoción del derecho a la salud y del derecho a vivir con dignidad de las poblaciones refugiadas, haciendo especial hincapié en el abordaje de la violencia sexual y de género (VSG) tanto como una violación de los derechos humanos como una preocupación crítica de salud pública. El proyecto se basó en el reconocimiento de que las vulnerabilidades experimentadas por los refugiados son multidimensionales y se derivan no solo del desplazamiento, sino también de las desigualdades sistémicas, el acceso limitado a los servicios y la exposición a la violencia, especialmente en el caso de las mujeres y las niñas.

La intervención se implementó en tres contextos geográficos distintos: Kampala (urbano), Kyaka II (asentamiento rural) y Adjumani (asentamiento a gran escala en el norte de Uganda), cada uno caracterizado por desafíos demográficos, socioeconómicos y sanitarios únicos. Este enfoque multisitio reflejó el entendimiento de que las experiencias de los refugiados en Uganda no eran homogéneas y que se requerían estrategias personalizadas para abordar las vulnerabilidades específicas tanto de las zonas urbanas como de los asentamientos.

En su esencia, el proyecto se fundamentó en un enfoque integrado y basado en derechos, vinculando la prestación de servicios de salud con la igualdad de género, la protección y el empoderamiento comunitario. No solo pretendía mejorar el acceso a servicios de salud esenciales, sino también fortalecer la capacidad de las comunidades e instituciones para prevenir y responder a la VSG, fomentando al mismo tiempo la rendición de cuentas y la participación de las poblaciones afectadas. Este enfoque se alineó con los estándares humanitarios internacionales, incluido el Core Humanitarian Standard (CHS), y subrayó la importancia de la transparencia, la capacidad de respuesta y la inclusión en la prestación de servicios.

El proyecto se estructuró en torno a un objetivo específico y un conjunto de resultados interconectados dirigidos a mejorar tanto la prestación de servicios como la capacidad sistémica. El objetivo específico se centró en mejorar la salud y la salud sexual y reproductiva (SSR) de las poblaciones refugiadas mediante el abordaje de la VSG a través de una respuesta integral y multisectorial. Esto incluyó la mejora del acceso a los servicios de atención primaria de salud, el fortalecimiento de la salud mental y el apoyo psicosocial (SMAPS), la mejora de los sistemas de derivación para la atención especializada y la garantía de que los supervivientes de la violencia recibieran el apoyo médico, psicológico y jurídico adecuado.

Uno de los pilares centrales de la intervención fue la ampliación del acceso a los servicios sanitarios esenciales, especialmente en entornos de refugiados poco atendidos. Antes del proyecto, el acceso a la atención sanitaria se había visto limitado por múltiples barreras, como las largas distancias a los centros de salud, la insuficiencia de suministros médicos, la falta de personal y la elevada demanda derivada de la creciente afluencia de refugiados. El proyecto trató de subsanar estas deficiencias mediante una combinación de servicios en centros de salud y equipos móviles de atención externa, garantizando que tanto la población estática como la de difícil acceso pudieran beneficiarse de las intervenciones sanitarias.

Además de la prestación de servicios de salud, el proyecto puso un énfasis significativo en la salud mental y el apoyo psicosocial (SMAPS). Las poblaciones refugiadas se veían a menudo expuestas a experiencias traumáticas, como la violencia relacionada con los conflictos, el desplazamiento y la pérdida de medios de vida, factores todos ellos que contribuían a una elevada carga de afecciones de salud mental. A pesar de ello, los servicios de salud mental en muchos entornos humanitarios seguían siendo limitados. El proyecto abordó esta carencia integrando el apoyo psicosocial en los servicios de atención primaria de salud y desplegando equipos móviles para proporcionar apoyo comunitario, aumentando así tanto la disponibilidad como la accesibilidad de la atención.

Otro componente de la intervención fue el fortalecimiento de los sistemas de derivación para garantizar que los refugiados que requirieran servicios médicos especializados pudieran acceder a una atención adecuada en centros de nivel superior, incluidos los hospitales nacionales de referencia en Kampala. Esto fue especialmente importante en los casos de afecciones médicas complejas o para supervivientes de VSG que requerían una atención integral de apoyo. Por lo tanto, el proyecto reforzó la coordinación entre los proveedores de atención primaria de salud y las instituciones de nivel terciario, facilitando derivaciones oportunas y eficaces.

La capacitación de los profesionales de la salud y de las partes interesadas fue otra área. El proyecto incluyó programas de formación específicos destinados a mejorar las competencias técnicas de los trabajadores sanitarios, especialmente en ámbitos como la respuesta a la VSG, la atención a la salud mental y el cumplimiento de los protocolos de tratamiento estandarizados. Al fortalecer los conocimientos y las competencias de los proveedores de servicios, la intervención contribuyó a mejorar la calidad de la atención y garantizó que los servicios se prestaran con sensibilidad hacia las consideraciones de género y de derechos humanos.

Más allá de la prestación de servicios, el proyecto reconoció la importancia de la participación comunitaria y la sensibilización para abordar las causas profundas de la vulnerabilidad. Por ello, se diseñaron actividades para aumentar el conocimiento y la concienciación entre las poblaciones refugiadas y las comunidades de acogida con respecto a los derechos sanitarios, la igualdad de género y la prevención de la violencia. Estos esfuerzos pretendían cuestionar las normas sociales perjudiciales, reducir el estigma asociado a la VSG y empoderar a las personas,, especialmente a las mujeres y las niñas,, para que buscaran servicios y reivindicaran sus derechos.

La intervención también incorporó mecanismos para fortalecer la rendición de cuentas y la participación, garantizando que las poblaciones afectadas tuvieran voz en el diseño y la ejecución de las actividades. Se utilizaron sistemas de retroalimentación, diálogos comunitarios y estructuras de coordinación para promover la transparencia y la capacidad de respuesta, de acuerdo con los principios del Core Humanitarian Standard. Este enfoque participativo no solo mejoró la pertinencia de las intervenciones, sino que también contribuyó a generar confianza entre las comunidades y los proveedores de servicios.

Cabe destacar que el proyecto operó dentro de un ecosistema humanitario más amplio, complementando los esfuerzos de las instituciones gubernamentales, las agencias de la ONU y otras organizaciones no gubernamentales. No pretendía sustituir a los sistemas nacionales, sino apoyarlos y fortalecerlos, especialmente en las áreas donde persistían las lagunas en la prestación de servicios y la protección. Este enfoque colaborativo fue esencial dada la escala y la complejidad de la crisis de refugiados en Uganda, donde ningún actor por sí solo podría cubrir todas las necesidades.

Contexto de los refugiados en Uganda

Uganda ha figurado sistemáticamente entre los países que acogen al mayor número de refugiados del mundo y sigue siendo el primero de África. Su marco normativo progresista en materia de refugiados, que promueve la inclusión y la autosuficiencia, ha permitido al país acoger a un gran número de refugiados que huyen del conflicto, la inseguridad y la persecución en los países vecinos, particularmente de Sudán del Sur, la República Democrática del Congo (RDC) y Somalia. Este compromiso duradero ha situado a Uganda como un actor clave en la respuesta mundial a los refugiados, y su población refugiada ha ido aumentando de forma constante durante los últimos quince años. Sin embargo, esto también ha supuesto una presión significativa sobre los sistemas nacionales y los recursos locales.

: Aumento de la población refugiada - OPM

En el momento de la ejecución del proyecto, Uganda acogía a más de 1,5 millones de refugiados, la mayoría procedentes de Sudán del Sur y la RDC. Las poblaciones de refugiados estaban distribuidas de forma desigual por todo el país, con grandes concentraciones en zonas de asentamiento como Adjumani, en el norte de Uganda, y Kyaka II, en el oeste, junto con un número significativo y creciente de refugiados que residían en entornos urbanos, particularmente en Kampala. 

La situación de los refugiados en Uganda se caracterizaba por ser una crisis prolongada, con muchos refugiados que vivían en el país durante largos periodos debido a la inestabilidad continua en sus países de origen. Este desplazamiento prolongado dio lugar a una mayor dependencia de la asistencia humanitaria y a oportunidades limitadas de medios de vida sostenibles. Al mismo tiempo, el flujo continuo de nuevas llegadas exacerbó aún más la presión sobre unos servicios e infraestructuras que ya estaban al límite de su capacidad.

A pesar del marco político inclusivo de Uganda, los refugiados seguían enfrentándose a múltiples barreras para acceder a los servicios esenciales. El sistema sanitario, en particular, luchaba por hacer frente al aumento de la demanda, especialmente en las zonas que acogen a grandes poblaciones de refugiados. Los centros de salud sufrían a menudo escasez de medicamentos, recursos humanos limitados e infraestructuras insuficientes, lo que comprometía la calidad y la continuidad de la atención. Estos desafíos se veían agravados en las zonas de asentamientos remotos, donde las barreras geográficas y las limitadas opciones de transporte restringían el acceso a los servicios de salud. 

El acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva (SSR) y de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) siguió siendo especialmente limitado. Aunque se disponía de algunos servicios, su cobertura y calidad variaban significativamente según el lugar. Los resultados de referencia indicaron que la satisfacción con los servicios de SSR estaba por debajo de los niveles óptimos en todas las zonas de intervención, mientras que los servicios de SMAPS eran aún más limitados, especialmente en el contexto de los asentamientos. Esto puso de manifiesto las deficiencias sistémicas en la prestación de servicios y subrayóla necesidad de intervenciones selectivas para fortalecer tanto el acceso como la calidad de la atención.

La violencia de género (VG) representaba uno de los problemas de protección más críticos en las comunidades de refugiados. La prevalencia de la VG era significativa en todas las áreas de intervención, y se notificaron múltiples formas de violencia —incluida la violencia física, emocional y sexual— entre las poblaciones refugiadas. Las mujeres y las niñas se vieron afectadas de forma desproporcionada, enfrentándose a menudo a una mayor vulnerabilidad debido a la dependencia económica, las normas sociales y el acceso limitado a los servicios de protección. Al mismo tiempo, el estigma, el miedo a las represalias y la debilidad de los mecanismos de denuncia contribuyeron a la falta de notificación y al acceso limitado a los servicios de apoyo. 

La respuesta a la VG se vio además obstaculizada por desafíos sistémicos, como las lagunas en la coordinación entre los servicios sanitarios, jurídicos y psicosociales, así como la limitada capacidad de los proveedores de servicios para ofrecer una atención integral y centrada en el superviviente. Aunque existían rutas de derivación, su eficacia se veía a menudo mermada por barreras logísticas, falta de concienciación e insuficiente integración entre sectores.

Además de los retos sanitarios y de protección, las poblaciones de refugiados se enfrentaban a vulnerabilidades socioeconómicas significativas. Las limitadas oportunidades de subsistencia, la inseguridad alimentaria y el acceso inadecuado a la educación y a los servicios sociales contribuyeron a un ciclo de dependencia y vulnerabilidad. Las mujeres, los adolescentes, las personas con discapacidad y las personas mayores se vieron especialmente afectados, sufriendo a menudo barreras agravadas para el acceso y la participación.

El contexto también reveló importantes lagunas en la concienciación y el conocimiento de las poblaciones refugiadas respecto a sus derechos, los servicios disponibles y los mecanismos para buscar apoyo. Aunque se realizaron esfuerzos continuos para promover la educación sanitaria y la participación comunitaria, estos resultaron insuficientes para abordar las normas sociales profundamente arraigadas y las barreras de comportamiento, particularmente en relación con la igualdad de género y la VG.

A nivel comunitario, los mecanismos de participación y rendición de cuentas aún estaban evolucionando. Aunque existían estructuras como los diálogos comunitarios y los comités de coordinación, su funcionalidad e inclusión variaban según el lugar. Por lo tanto, el fortalecimiento de estos mecanismos era esencial para garantizar que las intervenciones siguieran respondiendo a las necesidades y prioridades de las poblaciones afectadas y se alinearan con las normas de rendición de cuentas humanitarias.

Las tres áreas de intervención, Kampala, Kyaka II y Adjumani,, presentaron dinámicas contextuales distintas que influyeron tanto en el diseño como en la implementación del proyecto. Kampala, como entorno urbano, se caracterizó por poblaciones refugiadas dispersas, un mayor coste de la vida y retos relacionados con el acceso a servicios asequibles y medios de vida. Los refugiados en las zonas urbanas recurrían a menudo a los centros de salud pública, que no estaban adaptados específicamente a las necesidades de los refugiados, y se enfrentaban a barreras adicionales como la discriminación, la falta de documentación y la limitación de las redes de apoyo social.

En contraste, Kyaka II y Adjumani representaban contextos basados en asentamientos, donde los refugiados eran acogidos en zonas designadas con acceso a servicios humanitarios. Si bien estos entornos permitían una prestación de servicios más estructurada, también estaban marcados por retos relacionados con el hacinamiento, la limitación de las infraestructuras y la dependencia del apoyo externo. En Adjumani, la elevada concentración de refugiados supuso una presión adicional sobre los recursos locales, mientras que en Kyaka II, la dispersión geográfica y las limitaciones de acceso complicaron aún más la prestación de servicios.

En las tres ubicaciones, el contexto de los refugiados se vio condicionado por desafíos sistémicos más amplios, incluyendo brechas de financiación, limitaciones de coordinación y las restricciones de la programación humanitaria a corto plazo. Estos factores subrayaron la necesidad de intervenciones integradas, sostenibles y sensibles al contexto que pudieran abordar tanto las necesidades inmediatas como los retos estructurales a largo plazo.

Descripción general de las zonas de intervención (Kyaka II, Kampala, Adjumani)

El proyecto se implementó en tres ubicaciones distintas de Uganda, el asentamiento de refugiados de Kyaka II, Kampala (urbana) y los asentamientos de refugiados de Adjumani, cada uno de los cuales representa diferentes dimensiones de la experiencia de los refugiados en el país. Posiblemente, estas ubicaciones fueron seleccionadas estratégicamente para captar la diversidad de los contextos de los refugiados en Uganda y garantizar que la intervención respondiera tanto a los desafíos de los asentamientos como a los urbanos.

El asentamiento de refugiados de Kyaka II, situado en el distrito de Kyegegwa, al oeste de Uganda, alberga una población de refugiados predominantemente congolesa. El asentamiento se caracteriza por una población dispersa en una amplia zona geográfica, con infraestructuras limitadas e importantes barreras para acceder a los servicios esenciales. Los centros de salud de Kyaka II se enfrentan a menudo a una elevada carga de pacientes, escasez de medicamentos y limitación de recursos humanos, lo que afecta a la calidad y puntualidad de la atención. Además, las largas distancias entre las comunidades y los centros de salud, combinadas con las limitadas opciones de transporte, restringen aún más el acceso a los servicios. Estos retos son especialmente acusados en el caso de los grupos vulnerables, incluidos las mujeres, los niños y las personas con discapacidad. Por tanto, el contexto en Kyaka II está definido en gran medida por las limitaciones en el acceso físico, la disponibilidad de recursos y la capacidad de los servicios.

Los asentamientos de Adjumani, situados en el norte de Uganda, conforman uno de los distritos de acogida de refugiados más grandes del país, albergando una población significativa de refugiados, procedentes principalmente de Sudán del Sur. A diferencia de Kyaka II, Adjumani se caracteriza por una alta concentración de refugiados en zonas de asentamiento relativamente definidas. Aunque esto permite una prestación de servicios y una coordinación más estructuradas entre los actores humanitarios, la magnitud de la población de refugiados ejerce una presión considerable sobre las infraestructuras y los servicios públicos existentes. Los centros de salud suelen sufrir hacinamiento y la demanda de servicios supera con frecuencia la capacidad disponible. Además, los problemas de protección, incluida la violencia de género, son frecuentes, y el acceso a servicios integrales y multisectoriales sigue siendo irregular. Por lo tanto, el contexto de Adjumani está marcado por la alta demanda, la escasez de recursos y la complejidad de gestionar operaciones humanitarias a gran escala.

Kampala, como capital y principal centro urbano de Uganda, presenta un contexto notablemente diferente al de las zonas de asentamiento. Los refugiados en Kampala están dispersos por toda la ciudad y se encuentran integrados en las comunidades de acogida, en lugar de residir en asentamientos designados. Aunque el entorno urbano ofrece un acceso relativamente mejor a infraestructuras y servicios especializados, los refugiados se enfrentan a retos específicos relacionados con la asequibilidad, la documentación, la discriminación y los limitados sistemas de apoyo social. El acceso a los servicios sanitarios se ve a menudo limitado por el coste, y los refugiados deben recurrir a centros de salud públicos que no están específicamente adaptados a sus necesidades. Además, la identificación y focalización de las poblaciones vulnerables en entornos urbanos es más compleja debido a la ausencia de estructuras de asentamiento centralizadas. Por tanto, el contexto de Kampala se caracteriza por problemas de invisibilidad, vulnerabilidad económica y un acceso fragmentado a los servicios.

En las tres ubicaciones, las poblaciones de refugiados se enfrentaron a retos comunes relacionados con el acceso a la atención sanitaria, especialmente en las áreas de salud sexual y reproductiva (SSR), salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) y respuesta a la violencia de género (VG). Sin embargo, la naturaleza y la intensidad de estos retos variaron significativamente en función del contexto. Mientras que las zonas de asentamiento como Kyaka II y Adjumani se enfrentaron a limitaciones estructurales y de capacidad, el contexto urbano de Kampala se vio más influido por las barreras socioeconómicas y los problemas de integración.

Objetivos de la evaluación